再発・難治性の多発性骨髄腫（RRMM）の治療において、CD3とBCMAを標的とする二重特異性抗体テクリスタマブ使用後にBCMA標的CAR T細胞療法を行うことがあります。CAR T細胞療法後に、末梢血中のCAR T細胞の増殖とその持続性を評価することは、治療効果の判定や副作用管理、予後の予測に役立ちます。しかし、先行治療薬による干渉のため、フローサイトメトリーによる検査がCAR-T細胞が存在していないのに存在するという誤った結果を出し続けることがあります。
キーポイント
- 干渉のメカニズム: テクリスタマブが患者のT細胞上のCD3に結合したまま残存し、そのフリーな反BCMAアームがフローサイトメトリー（MFC）用の検出試薬（標識BCMAタンパク質）を捕捉することで、偽陽性を引き起こします。
- 長期的な影響: この干渉はテクリスタマブの最終投与から最大74日間（約2.5ヶ月）持続することが確認されており、中央値でも55日に及びました。
- 視覚的な判別: 偽陽性は「MFI軸に沿った単一集団全体のシフト」として現れるのに対し、真の陽性は「二峰性の独立した集団」として観察されました。
なぜ「偽の信号」が発生するのか：結合メカニズムの解析
循環血中のCAR T細胞をモニタリングする手法として、MFCは迅速かつ簡便なため広く普及しています。特に、標識されたヒトBCMAタンパク質を検出試薬として用いるアッセイは、異なるCAR T製品間でも汎用的に使用でき、機能的な抗原認識能を直接確認できる利点があります。
しかし、テクリスタマブ投与後の患者サンプルでは、この検出系が生物学的な干渉を受けます。テクリスタマブはCD3陽性T細胞に結合しますが、その際にBCMAに結合していない側の腕（抗BCMAアーム）が遊離した状態で残るため、標識BCMAタンパク質がそこに結合し、あたかもCAR-T細胞が存在するかのような陽性シグナルを出してしまうのです。つまり、CARを保持していない通常のT細胞までもが「BCMA陽性」としてカウントされ、偽陽性信号が発生します。
この現象は特定の製品に限定された問題ではなく、標識BCMAタンパク質を検出試薬として用いる全てのMFCアッセイにおいて普遍的に発生し得るリスクです。
影響はいつまで続くのか：投与中止後の長期的な干渉
テクリスタマブの薬剤半減期は約27日ですが、実際の検査における干渉期間はこれを大きく上回ります。11名（13サンプル）の解析に基づくと、最終投与から中央値55日の時点でも干渉が認められ、最大で74日後まで有意な偽陽性が検出されました。
解析の結果、投与中止から74日以内に行われた測定では、全例でT細胞の2.61%から84.02%（中央値54.6%）という高い割合で偽のBCMA陽性細胞が検出されています。時間経過と偽陽性量の関係については、T細胞全体に対する割合（r = -0.72, p = 0.004）および絶対数（r = -0.89, p < 0.001）の両面で、統計的に有意な負の相関が確認されました。
本研究で確認されたのは74日までですが、薬物動態データ上、血中濃度がCmaxの3%まで低下するには最大163日を要するとされています。患者の体重や腫瘍量といった個別の要因によっては、さらに長期にわたる干渉の可能性も排除できません。一方で本研究はサンプル数が少なくばらつきが大きいことも考慮する必要があります。
真陽性と偽陽性を見分け方
データの解釈において、算出された数値（％）を鵜呑みにせず、ドットプロットの形状を精査する必要があります。テクリスタマブによる干渉（偽陽性）の場合、プロット上ではT細胞集団全体が単一の塊のまま、平均蛍光強度（MFI）軸に沿って右側（陽性方向）へシフトする特徴を示します。対照的に、真のCAR T細胞が検出されている場合は、未導入のT細胞（陰性）とCAR導入済みのT細胞（陽性）が、二峰性（bimodal）の明確に分かれた二つの集団として観察されます。
干渉を回避するための解決策
- 抗リンカー抗体（Whitlow/G4S3）: CAR構造内のリンカーを標的とする方法。テクリスタマブの干渉は受けにくいですが、同じリンカー構造を共有する他の二重特異性抗体を使用している場合、それらとの交差反応が生じ、薬剤間の判別が困難になるリスクがあります。
- Protein L / ポリクローナル抗Fabフラグメント: CARの検出に使用可能ですが、製品ごとの反応性の違いや感度の課題が残ります。
- DTT（ジチオスレイトール）洗浄: 薬剤を解離させるために検討可能ですが、細胞毒性が強く、テクリスタマブを完全に置換・除去できるかどうかの効率も不透明であるため、CAR T細胞の検出には推奨されません。
過去1年以内にテクリスタマブの投与歴がある患者には、CAR T投与前のベースライン段階でMFC測定を行うことを推奨します。これにより偽陽性の程度を事前に把握できます。また、MFCでの判断が困難な場合は、定量PCR法（qPCR/dPCR）の併用が有効です。PCR法はコストやアクセスの面での課題はありますが、抗体による干渉の影響を受けないため確実な手段となります。
さいごに
二重特異性抗体と細胞療法を組み合わせた複雑な治療が行われる現代において、先行投与薬の干渉は大きな課題となります。この現象はテクリスタマブに限らず、エルラナタマブ（BCMA標的）やブリナツモマブ（CD19標的）など、他の薬剤でも同様のメカニズムで起こり得ます。今後は検査結果の解釈も重要となっていくと考えられます。
