再発または治療抵抗性となった多発性骨髄腫は、新たな治療法が登場した現在でも、依然として治癒が困難な疾患です。特に、プロテアソーム阻害薬、免疫調節薬、抗CD38抗体という主要な治療薬に対する「トリプルクラス曝露歴のある患者さん」の予後は厳しいのが現状です。
この困難な課題に対し、全く新しい戦略が登場しました。それは、骨髄腫細胞の表面にある2つの異なる抗原、BCMAとGPRC5Dを、2種類のバイスペシフィック抗体（テクリスタマブteclistamabとタルケタマブtalquetamab）で同時に攻撃するというアプローチです。
本記事では、この革新的な2剤併用療法の安全性と有効性を評価した最新の臨床試験「RedirecTT-1試験」の結果を紹介します。
キーポイント
- 驚異的な奏効率: 2剤併用療法は、多くの治療を経験した治療抵抗性の患者さんにおいて、80%という非常に高い奏効率を示しました。
- 持続的な効果: 一度得られた効果は長期間維持される傾向にあり、奏効が18ヶ月後も持続する可能性は86%と、長期的なベネフィットが期待されます。
- 重大な感染症リスク: 高い有効性の一方で、重度（グレード3以上）の感染症が64%の患者さんで発生しており、その管理がこの治療法を安全に用いる上での鍵となります。
RedirecTT-1試験の概要
- 試験名称: RedirecTT-1
- 試験フェーズ: 第1b相/第2相臨床試験
- 対象患者: 再発または難治性の多発性骨髄腫患者（プロテアソーム阻害薬、免疫調節薬、抗CD38抗体の3クラスへの曝露歴あり）
- 主要評価項目（第1相）: 有害事象および用量制限毒性の評価
- 副次評価項目: 全奏効率、奏効期間、無増悪生存期間など
- 主要な結果（有効性）: 推奨第2相レジメン（RP2R）において、全奏効率は80%、18ヶ月時点での奏効持続の可能性は86%。
- 主要な結果（安全性）: 最も一般的な有害事象はサイトカイン放出症候群、好中球減少症、味覚変化など。グレード3または4の重篤な感染症が患者の64%で認められた。
1. 2つの標的を同時攻撃：80%という驚異的な奏効率
この併用療法が画期的なのは、単一の標的ではなく、BCMAとGPRC5Dという2つの異なる腫瘍抗原を同時に標的とする点にあります。多発性骨髄腫の細胞は均一ではなく、多様な性質を持っています。2つの異なる経路から攻撃することで、腫瘍の多様性に対応し、一方の標的を失うことによる薬剤耐性の発生を防ぐ効果が期待されます。いわば、敵の逃げ道を2方向から塞ぐ戦略です。
RedirecTT-1試験の結果は、この戦略の有効性を強く裏付けています。特に、臨床での使用が推奨される用法・用量（推奨第2相レジメン：RP2R）で治療を受けた患者群において、以下の目覚ましい結果が示されました。
- 全奏効率は80%に達した。
- さらにそのうち、52%は完全奏効（CR）以上という非常に深い効果を得た。
これらの数値は、各薬剤の単剤療法で報告されている奏効率を上回る可能性を示唆しています（ただし、異なる試験間での直接的な比較には注意が必要です）。これは、2つの標的を同時に攻撃する「dual targeting戦略」が、単剤療法を凌駕するポテンシャルを秘めていることを示す力強いデータと言えます。
2. 一時的ではない：治療効果は18ヶ月後も86%の確率で持続
多発性骨髄腫の治療において、初期の高い奏効率を達成すること以上に難しいのが、その効果を長期間維持することです。多くの治療法では、最初は効果が見られても、時間とともに再発してしまうケースが少なくありません。
その点において、本試験が示したデータは驚くべきものでした。推奨第2相レジメン（RP2R）で治療を受け、一度効果が見られた患者さんにおいて、奏効が18ヶ月後も持続している可能性は86%にものぼりました。
この非常に高い持続性は、単剤療法と比較しても優れている可能性があり、この併用療法が単なる一時的な効果にとどまらず、患者さんに長期的な病勢コントロールという大きな希望をもたらすことを示唆しています。
3. 治療困難例にも光明：髄外病変を持つ患者への有効性
多発性骨髄腫の中でも、骨髄の外に病変（形質細胞腫）を形成する「髄外病変（EMP）」を持つ患者さんは、一般的に予後が悪く、標準的な治療法では効果が得られにくい、最も治療が困難なグループの一つとされています。この難治性の集団における有効性は、新しい治療法の真価を測る試金石とも言えます。
RedirecTT-1試験では、この治療困難な患者群に対しても良好な結果が示されました。
- 推奨第2相レジメン（RP2R）を受けた髄外病変を持つ患者さんにおいて、奏効率は61%に達した。
- さらに驚くべきことに、その効果の持続性も高く、18ヶ月時点での奏効持続の可能性は82%と、全患者群とほぼ同等の高い水準であった。
髄外病変という極めて厳しい状況にある患者さんに対し、高い奏効率と長期的な効果の持続が示されたことは、この併用療法がこれまで有効な手が少なかったアンメット・メディカル・ニーズに応える強力な選択肢となりうることを意味します。
4. 深刻な感染症リスクという課題
どのような効果的な治療法であっても、その安全性を理解し、副作用を適切に管理することが臨床応用のための絶対条件です。特に、免疫系を強力に活性化させる本療法では、そのバランスが極めて重要になります。
この併用療法の安全性プロファイルにおいて、最も注意すべき点は感染症のリスクです。試験結果では、患者の64%でグレード3または4の重篤な感染症が発生したことが報告されました。この発生率は、各薬剤の単剤療法で報告されている数値よりも高く、2剤併用による強い影響が示唆されます。
さらに、この感染症は致死的な結果につながる可能性があります。試験中に報告された有害事象による死亡例14件（全患者の15%）のうち、11件が感染症によるものでした。この事実は、本治療法の最も重大なリスクが感染症であることを浮き彫りにしています。
このデータが意味することは、この治療法の高い有効性は大きな魅力である一方、重篤な感染症のリスクを常に念頭に置いた慎重な患者管理が不可欠であるということです。予防的抗菌薬の投与、定期的なモニタリング、そして感染症発生時の迅速な治療介入など、臨床現場での高度なマネジメントが求められます。有効性という「光」を最大限に引き出すためには、安全性という「影」をいかにコントロールするかが、この治療法を使いこなす上での最大の鍵となるでしょう。
結論：今後の展望
タルケタマブとテクリスタマブの併用療法は、多くの治療を乗り越えてきた難治性の多発性骨髄腫患者さんに対し、これまでにないレベルの有効性と、驚くほど長期にわたる効果の持続性を示しました。特に、予後不良とされる髄外病変を持つ患者さんにも光明をもたらす可能性を秘めています。
一方で、その強力な効果と引き換えに、致死的な結果にもつながりうる深刻な感染症リスクという重大な課題も浮き彫りになりました。
この強力な治療法がもたらす「希望」を最大限に活かしつつ、「リスク」をいかに管理していくか。今後の課題は、この高い有効性をどの患者に、どのような支持療法と組み合わせれば、許容不能なリスクを負わせることなく提供できるかを見極めることにあるでしょう。
